CPAM

La CPAM ou Caisse Primaire d’Assurance Maladie est un organisme de santé de droit privé, rattaché à la Sécurité Sociale. La caisse d’assurance assure un service public de proximité et elle exerce ses compétences dans le cadre d’une circonscription territoriale bien précise.

Le rôle de la CPAM

Connue comme l’une des 5 branches de la Sécurité sociale, l’assurance maladie assume un rôle majeur au service de la solidarité nationale et couvre les risques maladies, maternité, invalidité et décès.
Cette branche « Maladie » est gérée par plusieurs organismes dont la CPAM pour le régime général, le RSI pour le régime social des Indépendants, le MSA pour le régime des agricoles et les régimes spéciaux. Pour ceux qui ne sont pas couverts par un régime de la Sécurité sociale peuvent cependant, bénéficier de la CMU ou Couverture Maladie Universelle auquel toute personne, de nationalité française ou étrangère, en situation stable et régulière, résidant en France depuis plus de 3 mois, peut accéder aux soins. Enfin, il ne faut pas confondre cette branche spécifique de la Sécurité sociale avec celle des « maladies professionnelles ».

Les missions de la CPAM

Étant donné que la santé de ses citoyens est la première des richesses d’un pays, l’assurance maladie doit être une de ses priorités. Elle a donc 3 principales missions de service public à remplir :

  • Garantir l’accès universel aux droits et permettre l’accès au soin
  • Accompagner chacun dans la préservation de sa santé
  • Améliorer l’efficacité du système grâce à une veille constante des évolutions des besoins et des contraintes.
  • Assurer une mission de contrôle et de suivi


Les activités de la CPAM

Concrètement, les missions de la CPAM se traduisent par :

  • La gestion des dossiers des ayants droit
  • Le traitement des feuilles de soins
  • Le versement des prestations dues à chaque assuré par la Sécurité Sociale (remboursements des soins médicaux, retraites, pensions, indemnités journalières, paiement des avances de frais médicaux pour maladie, maternité ou décès, prime d’invalidité, d’accidents du travail, etc…)
  • La gestion des affiliations à la CPAM et des demandes de rattachement
  • La délivrance d’attestation de droits
  • La mise en œuvre de campagne de prévention et de promotion de la santé
  • L’application d’un plan de gestion du risque en collaboration avec les professionnels de la santé.
  • La mise en œuvre de politique d’action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés ou des aides collectives aux associations.
  • La vérification du respect du parcours de soin
  • Le contrôle de la pertinence des arrêts de travail
  • La détection des fraudes et notamment celles concernant la Carte Vitale.


Côté contrôle, la CPAM peut effectuer le suivi des paiements de droits des assurés ainsi que le suivi des remboursements des trop-perçus. Mais la loi n°2019-898 du 23 octobre 2018 renforce les mesures de lutte contre les fraudes sociales en donnant aux agents de contrôle de la CPAM un droit d’accès direct aux informations de l’administration fiscale. Ils peuvent donc faire des investigations sur la situation financière exacte de chaque affilié afin de repérer et de sanctionner les abus. 

L’organisation et l’administration de la CPAM

La CPAM ne doit pas être confondue avec la CNAM ou Caisse Nationale d’assurance maladie qui est une administration publique. La CPAM et la CNAM sont deux des caisses d’assurance maladie en vigueur en France.
La CPAM a un organe consultatif appelé le « conseil de la CPAM » dont la composition est régie par les articles L.211-2 et R.211-1 du code de la Sécurité Sociale. Le « conseil » est donc désormais composé de « 23 conseillers membres » à voix délibérative, dont 8 conseillers représentants des assurés sociaux, 8 conseillers représentants des employeurs, 2 conseillers représentants de la Mutualité française, 5 conseillers représentants d’institutions intervenant dans le domaine de l’assurance maladie (l’UDAF, le CISS, le FNATH, l’UNSA, l’UNAPL). On peut aussi ajouter 3 représentants du personnel de la CPAM à voie consultative.
Le conseil intervient sur les modalités de traitement des réclamations déposées par les usagers. Il a son mot à dire sur les opérations immobilières et la gestion du patrimoine de la CPAM ainsi que sur les questions relatives à son fonctionnement.
Le personnel de la CPAM qui se compose des agents administratifs et des agents de contrôle ne sont pas soumis au régime des fonctionnaires étant donné que l’organisme à un statut de droit privé. Ils sont affiliés à la Convention Collective Nationale de Travail du Personnel de la Sécurité sociale.
Pour son fonctionnement, la CPAM bénéficie du support technique de 5 centres de services métiers ou CSM qui garantissent la gestion des informations, la transmission des données aux organismes complémentaires ainsi que la remontée quotidienne d’information pour alimenter le système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie SNIIRAM.
La création d’une Direction déléguée des systèmes d’information a été indispensable en 2015 en raison du nombre croissant de feuilles de soins à traiter chaque année. Plusieurs nouveautés sont arrivées avec l’ère digitale pour améliorer le fonctionnement des 108 CPAM sur le territoire français et fournir une meilleure qualité de services aux citoyens :

  • Les FSE ou feuilles de soins électroniques qui peuvent être directement remplis par les professionnels de santé (mode de saisie à la source)
  • La saisie manuelle des données sur papier via le programme LASER ou Liquidation Assistée sur Équipements Répartis (mode de saisie des feuilles de soin papier).
  • L’intégration et la mise à jour des données des assurés dans une base de données opérante appelée BDO,
  • La mise en place de l’IMAGE ou Informatisation de l’archivage par la gestion électronique
  • Le traitement de flux de données par le système IRIS pour assurer l’ordonnancement et le contrôle des identités et des droits des bénéficiaires,
  • La transmission de flux de facturation via le réseau RAMAGE ou Réseau de l’Assurance Maladie du Régime Général.

Le télé service et le portail internet

À l’échelle nationale, les caisses primaires se sont dotées d’un portail internet (Ameli) pour permettre à ses assurés de se connecter (via un compte ameli), de s’informer en permanences, d’avoir accès à ses informations d’affiliation (numéro de sécurité sociale, complémentaire santé, les ayants droit…), de gérer ses dépenses de santé ou de signaler un changement de situation (changement d’adresse, changement de médecin traitant, …).
Il est possible d’obtenir des renseignements sur les prestations de l’assurance maladie par téléphone au prix d’un appel local ou par courrier postal.
La télétransmission permet aux travailleurs salariés qui sont affiliés de bénéficier des services en ligne et faire plusieurs opérations via le compte en ligne comme une demande d’avance de frais médicaux, une demande de rattachement, déposer de demandes le remboursement des soins ou des frais de santé ou des frais d’hospitalisation, demander une attestation de sécurité sociale, déclaration d’accident du travail, de maladie professionnelle, etc…).